ALLEGATO 5

MODELLO DI DICHIARAZIONE DI FASE 3

CUP I64D20000000006
CIG  8451055F31

FACSIMILE DI DICHIARAZIONE

DICHIARAZIONE NECESSARIA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA FASE 3 DELL’ APPALTO PRE-COMMERCIALE

Il sottoscritto __________, C.F. __________, nato a __________ il __________, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di __________ e legale rappresentante della __________, con sede in __________, via __________, C.A.P. ____________, capitale sociale Euro __________ (__________), iscritta al Registro delle Imprese di __________ al n. __________, C.F. __________, partita IVA n. __________, Numero posizione INAIL __________, codice Cliente INAIL n. __________, (nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco), Numero posizione INPS__________, Numero Matricola INPS __________(nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco), CCNL applicato______________,  (eventuale) in R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo con le Imprese __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ (di seguito denominata “Impresa”),

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; 
-	ai fini della partecipazione alla presente Fase di gara; 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

•	che la dichiarazione [resa in Fase 1] / [aggiornata e resa in Fase 2] mediante la compilazione del DGUE (Allegato 2) è pienamente valida ed invariata anche in Fase 3;
oppure:
•	che la dichiarazione resa [resa in Fase 1] / [aggiornata e resa in Fase 2] mediante la compilazione del DGUE (Allegato 2) necessita di essere aggiornata e pertanto si ri-compila e si trasmette, ai fini della partecipazione alla Fase 3, anche l’Allegato 2.  

°°°

•	che la dichiarazione [resa in Fase 1] / [aggiornata e resa in Fase 2], relativamente alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 136/2000 (Allegato 9), è pienamente valida ed invariata anche in Fase 3;
oppure:
•	che la dichiarazione [resa in Fase 1] / [aggiornata e resa in Fase 2], relativamente alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 136/2000 (Allegato 9), necessita di essere aggiornata e pertanto si ri-compila e si trasmette, ai fini della partecipazione alla Fase 3, anche l’Allegato 9.  

IL FORNITORE
Il legale rappresentante

							_________________________________